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视盘放射状切开术在视网膜中央静脉阻塞中的应用

2008-04-26 09:26:0039健康网社区
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核心提示:视网膜中央静脉阻塞(obstructionofthecentralretinalvein)远比视网膜中央动脉阻塞常见。视功能损害虽不如动脉阻塞急剧,但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管性青光眼而完全失明。<br>

  【摘要】 目的 探讨视盘放射状切开术治疗视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的手术效果及其并发症。方法 选择20例20眼,视力0.1或以下的视网膜中央静脉阻塞患者,病程15天~3个月,平均1.8个月。其中8例有高血压史,10例患有严重的黄斑囊样水肿。术前给患者均行眼底照相、荧光素钠血管造影等检查,证实为缺血性CRVO。手术常规做睫状体平坦部巩膜三切口,先行玻璃体切割术,应用显微玻璃体视网膜切开刀,以鼻侧视乳头边缘为中心,在无血管区垂直刺入约2.2 mm深度,略向巩膜环上下微移动,避免损伤视网膜中央动静脉。结果 术后随访3~6个月,术后1个月内,所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退,术后3个月眼底出血吸收,视乳头黄斑水肿消退,20侧视力均较术前提高2~8行,8例视力达0.8以上,2例为1.0。无并发症。结论 视盘放射状切开术是目前治疗CRVO有效、安全、可选择的治疗方法。

  视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是第二个常见的视网膜血管阻塞引起视网膜失明的眼底血管病变,临床治疗本病较困难、较固定化。尽管激光和药物治疗有较大进展,有一定效果,但对于缺血性视网膜中央静脉阻塞的治疗效果仍不十分理想。2001年Opremcok等创新应用视盘放射状切开术治疗CRVO,取得了良好效果。2002年始笔者应用视盘放射状切开术治疗缺血性CRVO 20例,术后随访3~6个月,效果较好,现总结报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选择2002年5月~2006年12月,张家港中心医院眼科中心门诊和南通市眼病医院门诊确诊为CRVO的患者,经眼底荧光血管造影证实20例均为缺血性CRVO,其中8例伴有高血压,10例伴有严重黄斑囊样水肿。男7例,女13例,年龄42~69岁,平均62.6岁,病程15天~3个月,平均1.6个月。术前患眼视力光感~0.1。眼压正常。

  1.2 手术方法 手术均由笔者操作。常规做睫状体平坦部巩膜三通道切口玻璃体切割术。术中如发现后玻璃体未脱离者,用笛针吸除,然后升高眼内压,灌注并至高度达100~120 cm,再用标准的特制显微玻璃体视网膜(MVR)切开刀,在视盘鼻侧缘内无血管区为中心垂直刺入视神经,切开巩膜筛板与巩膜环,深度为2.2 mm达切开刀最宽处为止,并上下微运刀同时略向巩膜环侧运刀,缓慢退出MVR刀,术中如见少量出血,可升高吊瓶,升高灌注压后出血会自行停止。缝合巩膜三切口及结膜切口,术毕涂阿托品和抗生素眼膏,双眼轻加压包扎。术后1~3个月,所有患者视网膜水肿消失。

  1.3 术后护理 术后每天换药,常规应用抗生素3天,术后第四天始每天应用降纤酶5 u加入生理盐水内静脉滴注,滴速为2 h内滴完。尿激酶10万u加入生理盐水100 ml内30 min内滴完,一般连用7~10天。

  2 结果

  所有患者均按预定计划都很顺利完成手术,术中、术后均无任何严重并发症发生。术后随访3~6个月,术后1个月内所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退,术后3个月眼底出血吸收,视盘和黄斑水肿消退、20例患者视力均较术前提高2~8行以上,8例视力达0.8以上,2例为1.0。眼压正常。

  3 讨论

  3.1 CRVO的治疗 CRVO治疗是很困难的,尤其是用荧光眼底血管造影检查,如眼底视网膜毛细血管无灌注面积达10 PD以上的缺血性CRVO,应用全视网膜光凝治疗,仅能阻止虹膜新生血管的形成,防止NVG的发生,格状黄斑光凝可减轻黄斑的水肿,但不能提高视力。静脉滴注大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的疗效,但不能解决缺血问题,向玻璃体内注射氟羟泼尼松龙,可暂时减轻黄斑水肿,也有用激光或手术等方法,造成视网膜脉络膜静脉吻合以增进视网膜循环,但可有玻璃体出血或脉络膜新生血管等严重的并发症。

  3.2 视盘放射状切开作用的机制 文献报道CRVO发生的部位在筛板处,筛板部位的巩膜管最狭窄,所谓“瓶颈样狭窄”,在筛板内有较多蜂窝样间隙,此部位视网膜中央静脉最易受压,形成“间隙综合征”,而且此部位的视网膜中央动、静脉又靠得极近,相邻血管壁具有共同的外膜,老年人动脉硬化,易压迫静脉管腔,静脉管壁内皮细胞受刺激增生,静脉血流淤滞,易导致血栓形成,静脉回流障碍,继发视网膜内、外出血、渗出。视盘和黄斑水肿,Opremcak等据此解剖和病理机制,首创RON,是一种治疗CRVO的新手术方法,Lit等又称之为筛板穿刺术,认为其作用机制松滞筛板,减轻对视网膜动静脉的压力,改善它们的血液循环,促使视网膜出血和水肿的早日消退,并防止眼前节新生血管的发生,据最近国内外的许多学者报道,在RON切开部位,约半数术眼在术后3个月都可有视网膜脉络膜静脉的吻合(CRA),提高RON术后视网膜循环改善是由于CRA形成所致。

  3.3 RON对CRVO的疗效 Opremcak等报道的11例CRVO,行RON术后2个月,75%眼视力有增进,45%最终视力达0.3。张卯年等报道8例,在术后1个月,视网膜神经上皮下积液吸收,神经上皮厚度恢复正常,62.5%术眼视力提高。本组20例视力也都有不同程度的增进,其中最佳视力2例达1.0,无一例视力恶化或减退者。视力提高和病程长短有关,本组中病程最长仅3个月,平均1.8个月,可能与视网膜继发性损害轻的原因有关。

  3.4 RON术后血管扩张药物等应用 本组病例术后效果比文献报道的较好,笔者认为:本组的病例除接受手术治疗之前的病程短外,与视网膜受损程度轻有关。另外有一个重要的因素,与术后3日始,常规静脉滴注降纤酶和尿激酶及血管扩张药物有关。所以笔者建议眼科医师及时诊疗此种CRVO病人。

  3.5 视盘切开术的并发症 视盘切开术的潜在并发症包括视网膜中央动、静脉损伤、视神经损伤、眼球穿孔、视网膜脱离视神经萎缩、术中出血等。本组20例术中、术后均未发生严重出血而造成严重后果。

  可以深信,对CRVO病例早期施行RON肯定有一定疗效。此新手术方法并不复杂,在有经验的玻璃体视网膜手术医师操作下,可无严重的手术并发症发生,对于选择性病例,在未发生黄斑水肿迁延至视力不可逆丧失前施行,有可能挽救有用视力。对于RON的作用机制,手术时机掌握,刀切开不够是否需要多刀切开,手术切开处日后有无结缔组织瘢痕的形成等,尚需多积累病例,进一步临床研究后才能得出结论。从本组患者资料可见,视神经切开术消除视网膜黄斑水肿,促进视网膜内出血、渗出的吸收有一定疗效且全部手术患者的视力得到改善,部分患者获得良好视力。

(实习编辑:李亮花)

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