中浆病因及发病机制的研究进展

　　摘　要：中心性浆液性脉络膜视网膜病变是由于视网膜色素上皮层(RPE)屏障功能障碍，脉络膜渗漏液进入视网膜神经上皮层下积存，致使神经上皮发生盘状脱离为特征的一种眼底疾病。其病因和发病机制尚不完全清楚，本文对近年来的研究进展做一综述。

　　1　流行病学

　　1.1　年龄　传统观念认为CSC多见于20~40岁的健康青壮年，但Spaide等报道:其观察的130例CSC患者的年龄从22。2岁到82。9岁，发病年龄跨度较大;其中50岁以上发病患者占43。8%，而且老年CSC患者双眼发病率更高、视力恢复更差、更易出现弥漫性视网膜色素上皮改变和继发脉络膜新生血管。

　　1.2　性别　以往研究认为本病易发于男性，男女比例为7~10:1。但Spaide等研究显示:男女发病率之比为2。6:1;而且Quillen研究发现女性比男性更易双眼患病，并且更易导致视网膜下纤维化形成。

　　1.3　种族　Hirose报道:CSC在非洲、美洲发病率较少，而在高加索、西班牙、亚洲人群中发病率较高。

　　1.4　妊娠　CSC是妊娠的眼部并发症之一，Gass研究发现CSC最常见于妊娠的第三个月，常在妊娠末期及分娩后自行消退，视力基本可以完全恢复，但再次妊娠仍可能再次发生。

　　1.5　全身疾病　近年来有许多关于全身疾病可并发CSC的报道，如高血压、Cushing综合征、红斑狼疮(SLE)、血栓性血小板减少性紫癜、Crohn病、哮喘、关节炎、器官移植、晚期肾病等，有些疾病是在应用激素后发生CSC，而有些疾病即使不使用激素也会出现，推测其原因可能与疾病本身的性质相关，如全身血管的病变或炎症因素。

　　2　病因及相关因素 至今尚无满意的解释，各种研究表明可能与以下因素有关。

　　2.1　内分泌与CSC

　　2.1.1　糖皮质激素　越来越多的研究表明CSC的发病与糖皮质激素有关。Garg等对30例CSC患者进行了血浆类固醇及24小时尿类固醇含量测定，结果显示病例组较对照组含量显著升高。另外，内源性糖皮质激素增多的疾病可并CSC，如脑垂体瘤、Cushing综合征等。妊娠的第三个月血浆糖皮质激素达到最高水平，分娩后恢复正常，说明糖皮质激素在妊娠期间发生CSC起到重要作用。而且在许多疾病使用了大剂量激素后可导致CSC，CSC患者在使用激素治疗后会使病情加重。有研究表明，使用糖皮质激素的剂量越大，发生CSC的时间越早。目前尚未发现眼表使用糖皮质激素所致的CSC，但已有报道球旁注射可以导致CSC的发生。

　　目前已经发现在脉络膜和视网膜色素上皮细胞均有糖皮质激素受体，由此推测糖皮质激素可能调节和影响这些组织器官的代谢和功能而导致CSC。其作用机制可能有以下几点:①糖皮质激素对交感神经系统有协同增效的作用，可影响血管调节因子-NO复合体的生成，使脉络膜血管对血管紧张素的易感性增高，作用的最终结果导致脉络膜血管系统痉挛，脉络膜循环障碍，通透性增加，灌注减少，液体渗漏到视网膜下。②糖皮质激素可以直接损害RPE细胞或它们之间的连接，并可通过抑制细胞外基质的合成及抑制纤维增生，延缓损伤的RPE细胞修复。③慢性高糖皮质激素状态或利用外源性糖皮质激素治疗，可以提高交感肾上腺素轴的活性及其反应性;此外，糖皮质激素有抑制儿茶酚胺-O-位甲基转移酶(COMT)的作用，使儿茶酚胺的降解缓慢、减少，从而与儿茶酚胺在CSC的发生中共同起作用。④有研究报告，糖皮质激素可使淋巴细胞的DNA合成过程减弱，抑制T、B淋巴细胞的增殖，使淋巴细胞减少;还可抑制白细胞、巨噬细胞的迁移，使机体处于免疫抑制状态，导致RPE的损伤。⑤Hadcock等已经证实，糖皮质激素可以诱导β-肾上腺素受体基因的转录及表达，目前已在培养的人RPE细胞中发现β-肾上腺素受体的存在，肾上腺素受体的高表达使组织对肾上腺素易感，同时还可引起机体的血压升高与体液平衡紊乱。⑥尽管CSC患者中有较大比例发现内源性或外源性糖皮质激素升高，但这在类固醇激素水平高的人群中仍只是一小部分。因此，有研究推测CSC患者血-视网膜屏障对高水平糖皮质激素具有易感性，这种易感性可以是先天性的或获得性的。在Oosterhuis报道的11个CSC家系中，每个家系均有2~4人发病，其中10个家系为同胞间共同发病，另1个为母子共同发病。正是由于存在着先天的易感性，才导致患者在成年后发生明显的RPE破坏。

　　总之，CSC的发病原因尚未完全明了，但在CSC的治疗中不使用糖皮质激素得到了公认，而且有学者提出CSC应列入使用激素的并发症之一。

　　2.1.2　盐皮质激素　一项由Haimovici等人进行的研究发现:下丘脑-垂体-肾上腺轴的破坏是与CSC发生有关联的重要生理改变。在研究中，研究者检测了24例急性CSC患者血浆及尿液中盐皮质激素含量，发现50%患者24小时尿四氢醛固酮水平升高，30%患者血浆醛固酮水平降低。这项研究表明:四氢醛固酮被认为参与了CSC的发生、发展过程。

　　2.1.3　性激素　李东豪等人通过放射免疫双抗体法检测血清中部分性激素水平，来探讨性激素代谢在CSC病因学中的价值。结果发现:46例男性患者促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、睾酮(T)的均值明显高于正常值。而且平均发病年龄为35岁，为性生理旺盛期，有3例男性病人诉说是在性生活后的第一天发病。因此，CSC的发病可能与性激素代谢异常有关。

　　2.1.4　儿茶酚胺　CSC与A型行为、精神紧张、高血压有关，这些因素都以体内儿茶酚胺水平升高为特征，近来有报道显示拟交感神经药物可导致CSC。推测儿茶酚胺可能是作用于脉络膜血管的肾上腺素能受体，导致环腺苷酸释放，而环腺苷酸可能导致血管及RPE改变，从而导致CSC的发生。Sibayan等的动物实验结果提示升高的肾上腺素可在外诱导猪视网膜色素上皮(RPE)细胞的调亡。

　　2.2　血液流变学异常与CSC许多研究证实CSC患者血液流变学异常，Yamada等研究发现CSC患者的血纤维蛋白酶原激酶活性和高密度脂蛋白低于正常对照组，而血纤维蛋白酶原激酶抗原、抑制剂抗原和甘油三脂则高于对照组。朱庆尧等在对26例CSC患者进行血液流变学检查时发现CSC患者的血液粘滞性增高，红细胞聚集性增加。而血粘度增高使周围循环阻力升高，心输出减弱，导致视网膜脉络膜循环不畅，氧和养料供应受阻，水肿和渗出不易吸收，病程延长。视网膜中央静脉离开眼球时突然转变90度，这种高阻抗及解剖特点使视网膜对血粘度增加的适应能力受到限制。但CSC与血流变学的相关性是否是引起CSC的一种病因，尚有待进一步深入研究。

　　2.3　幽门螺杆菌与CSCMauget Faysse等的研究表明在持续时间超过6个月的伴有或不伴有弥漫性视网膜上皮病变的CSC患者体内发现有幽门螺杆菌，与对照组相比差异显著。男性患者较女性患者更易感染幽门螺杆菌，结果提示在幽门螺杆菌和CSC的发病之间可能存在一定的联系。

　　2.4　心理因素与CSC本病常由精神紧张、过度劳累、A型性格、饮酒或机体免疫力下降等诸多因素诱发已是临床熟知的事实，Yannuzzi对CSC患者行为分类，发现CSC组A型行为明显高于健康对照组。研究者推测A型行为表现出进取心强、紧迫意识，易致失眠、情绪紧张、过劳等，从而引起大脑皮质层功能紊乱，植物神经功能失调;同时，应激状态下糖皮质激素及儿茶酚胺分泌增多，最后导致本病的发生。

　　2.5　中医对CSC病因的研究

　　祖国医学认为，肝开窍于目，视衣属肝，黄斑色黄位中土属脾，因此该病多与肝脾两脏失调有关。郁怒伤肝，肝气郁结，不能上通于目，或郁而化火上逆，或脾虚水湿不化，上犯目窍，均可致病。

　　3　发病机制

　　1965年Maumenee首先认识到CSC是色素上皮渗漏造成，并确定此病名。但CSC的发病机理至今尚未完全明确，一般认为与视网膜色素上皮(RPE)及脉络膜结构和功能异常有关。眼底血管荧光造影(FFA)用于临床后发现，CSC患者的RPE屏障功能出现障碍，脉络膜毛细血管的渗漏液经过此受损区进入视网膜神经上皮层下积存所致。对此曾有两种学说:一种观点认为病变原发于RPE，因其封闭小带的局限性损害，使其屏障功能受到破坏;另一种观点，也是目前的主流，认为本病原发于脉络膜循环障碍，RPE为继发性损害。Kishi等研究显示CSC最初的病变发生在脉络膜，出现RPE血-视网膜屏障血管的渗漏，导致CSC的发生。Prunte等研究发现脉络膜毛细血管小叶及其回流静脉血液滞留与色素上皮层脱离和渗漏有关。吲哚青绿造影(ICGA)引用于临床后，为进一步阐明CSC的发病机制提供了依据。ICGA发现CSC患者不仅有RPE渗漏性改变，而且见到脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高、色素上皮脱离(PED)和隐性色素上皮脱离。在动物实验阻塞脉络膜毛细血管小叶，主要发生浆液性视网膜脱离。根据实验和ICGA所见，可说明CSC的发病部位在脉络膜毛细血管，RPE病变可能是继发脉络膜病变的结果。Iida等利用ICGA对104例CSC患者进行随访发现:在55%发病眼的未受累区域有局灶性脉络膜高荧光;在36%患者的健眼有脉络膜静脉扩张，62%有脉络膜高荧光。这些脉络膜血管异常在整个随诊期间持续存在，即使在渗漏停止时也是如此。

　　总之，本病病因尚不明确，可能与多种因素相关。其发病机制是由于RPE细胞的屏障功能受损，脉络膜毛细血管的渗漏液经此损害区进入视网膜神经上皮下，导致神经上皮浆液性脱离，目前已被公认。但视网膜神经上皮层浆液性浅脱离是RPE本身损伤所致，还是脉络膜毛细血管病变的结果，至今尚无统一认识。但随着科技的发展，各项基础研究、临床研究的不断深入，在阐明CSC的病因和发病机理上将会取得更大的进步。

（实习编辑：李亮花）

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