眼眶爆裂性骨折手术治疗的几个问题

　　近年来眼眶外伤逐渐增多，眼眶骨折也是眼科医生经常面临的问题。如何掌握好手术修复的最佳适应证、最佳修复时间和如何运用手术技巧，一直是我们考虑的问题。

　　目前，由于CT在临床上的广泛应用，眼眶爆裂性骨折(简称眼眶骨折)的诊断已不是的问题，关键在于治疗。任何眼部或头面部的外伤，伤后出现的眼球内陷和/或复视都是眼眶骨折较典型的症状[1]。

　　一、眶骨折手术修复的时间

　　在临床上经常遇到伤后数月甚至一年多才来就诊的眼眶骨折患者，要求手术治疗解决复视或眼球内陷问题。我们讶异于为何就诊如此晚?除患者对此类骨折无知外，也不排除医生未给患者很好的建议，不知手术修复的最好时机。眼眶骨折的修复和其它眼眶手术不同，时间是一个重要问题，并且与手术治疗的结果有密切关系。一个眼眶良性肿瘤，推迟数月手术可能并不影响治疗结果，而真正需要手术修复的眼眶骨折，时间过久眶内软组织或肌肉发生严重粘连，可能影响术后效果。

　　儿童眶底骨折手术修复的时间更加重要，应掌握“越早越好”的原则，最好在伤后5天内[2]。儿童眶底骨质弹性较好，外伤导致骨折为裂隙状且合并下直肌嵌塞，临床表现向上运动障碍，牵拉试验阳性。伤后时间过久治疗，即使手术成功也会因肌肉变性，影响功能的恢复。临床上很少见到儿童眶底骨折后的眼球内陷，这是与成年人眶底或眶内壁骨折的不同之处。

　　成年人的眼眶骨折往往眼球内陷和复视同时存在，骨折面积较大，真正肌肉嵌塞的较少。成年人外伤后根据CT图像能估计出可能出现的问题，如大面积的骨折往往会造成眼球内陷，而裂隙状骨折会出现复视，当然也可能正常。依我们的临床经验，眼眶骨折引起的眼球内陷一般在伤后2~3个月基本稳定，但手术修复时间应在伤后半个月至2个月内，笔者也做过一些伤后半年甚至1~2年的眼球内陷，部分效果不错，但总体结果要比伤后早期行手术者差。

　　二、眼眶骨折手术修复的适应证

　　并非所有眼眶骨折均需要手术修复。那些眼球内陷不明显(多在2mm内)、没有复视或仅在极度外展时出现复视者，均不需要手术修复。因为这些症状不影响生活，而且手术本身也有一定风险，尽管医生经验丰富。

　　伤后患者出现眼球不能向某方向运动或明显障碍，且牵拉试验阳性者(部分患者虽然有此类症状，但牵拉试验阴性，提示眼球运动障碍可能是神经麻痹所至，非手术能解决)应早期手术修复。如果CT显示骨折附近的肌肉(如内直肌或下直肌)明显移位、扭曲或与骨折处的骨质贴近，此类型的复视自然恢复的可能性较小，多需要手术干预。

　　伤后面积较大的骨折合并的眼球内陷(大于3mm)也是手术适应证。也不除外患者对其外观的要求。

　　三、眼眶骨折手术修复技巧

　　1. 术野及分离：眼眶骨折的手术修复中，不论是眶底还是内壁，力求暴露骨折的四个边缘，尤其是骨折的后缘，分离出陷入筛窦或上颌窦中的全部软组织包括眼外肌，这是手术的关键。当然此种分离有一定风险，有损伤视神经的可能。

　　2. 切口位置：眶底骨折的修复采用下穹窿结膜或下睑睫毛下切口均可，前者可能需要剪开外眦，另有眶内脂肪干扰;后者切口隐蔽是一种较好的选择。眶内壁骨折如做内侧结膜切口，往往暴露欠佳，操作困难;皮肤切口有可见的瘢痕，但仔细的缝合也可达到较好外观。

　　3. 眶内软组织的处理：骨折后眶内软组织主要是脂肪往往会陷入邻近的副鼻窦(筛窦和/或上颌窦)，并与之粘连，有时分离较困难。如有可能应将全部脂肪分离并恢复入眶内，这可增强矫正眼球内陷的作用。如果粘连较重可将部分脂肪剪断或剪除，强行分离易造成出血，尤其是眶内壁。

　　4. 其它：良好的器械也是必备的。眼眶骨折的修复尤其是内壁骨折需要良好的光源和4倍放大镜，否则眶深部无法暴露。

　　四、眼球内陷的矫正

　　我们都期望眼球内陷的手术矫正都能过矫1~2mm，但对那些较严重的眼球内陷几乎不可能，结果往往是欠矫。而对于单壁骨折，过矫是有可能的。强行填置有可能引起严重手术并发症。

　　为矫正眼球内陷，骨片的位置越靠眶尖效果越好，当然风险也越大。尽量不要在一个骨折壁附近填置多层骨片，或者在眼球赤道部填置过多的骨片，这样有可能造成眼球向一侧移位，而非向前突出。一般如果骨片的位置良好，不用固定。

　　笔者近年做了数十例眼眶内下壁骨折的整体修复，效果较好，基本解决了为矫正眼球内陷而需要填置数层骨片的问题，但手术操作稍复杂[3]。

　　五、复视的矫正

　　复视的矫正依赖眼外肌功能的正常，而眼外肌解剖复位后功能不一定恢复。虽然术中和术后的CT片显示眼外肌复位良好，但功能的恢复可能需要一定时间，甚至不恢复。所以手术本身的成功并不意味着功能恢复，尤其是时间较久的眼外肌嵌塞，恢复更加困难。

　　另外，手术本身也是对眼外肌的创伤，尤其是与骨壁粘连的眼外肌在分离时容易损伤。或者当眼外肌陷入一个狭小的骨缝中，术中分离更困难，有时需要将周围骨折面积扩大，强行分离可能造成眼外肌部分或全部断裂。所以有时术后会出现因眼外肌麻痹而复视可能加重，甚至眼位偏斜。

　　术后眼外肌训练或必要的牵拉试验有一定作用，有可能防止眼外肌粘连，加强眼球的活动度。

　　六、手术并发症

　　任何手术都有一定风险，眼眶骨折的修复也是如此。

　　1. 视力丧失：最严重的并发症为视力丧失。原因主要是①术中直接损伤视神经;②填置物接近眶尖压迫视神经;③眶内出血水肿引起眶压增高压迫视神经。所以强调术中良好的照明、放大镜下直视下操作、熟练的手术技巧、手术创面彻底止血和防止过多的眶内操作是减少视力丧失的关键。视力丧失后的挽救治疗多无效，所以重在预防。

　　2. 欠矫：眼球内陷的欠矫是最常见的问题，一般欠矫1~2mm，外观影响不大。超过5mm以上的眼球内陷很难完全矫正。

　　3. 眼球偏移：多由于眼球赤道部填置物过多或一侧骨折附近填置物过多所致，必要时取出。另外眼球偏移还可发生于眼外肌粘连较重时，术中分离可能造成部分损伤，甚至部分肌腱断裂。术后可见眼球向一侧偏移，表现为患侧眼外肌麻痹，轻者数月后慢慢恢复，重则可能需要眼外肌手术修复。

　　4. 复视：术前复视者，恢复可能需要时间，有时手术也会加重复视。永久性复视需要再次行眼肌手术。

　　5. 填置物的排斥：临床很少见，除非位置太靠前。

　　6. 感染：临床少见。如果术前副鼻窦炎症明显，需要治疗后再手术。

　　7. 下睑退缩：这是一种少见的骨折术后并发症，原因可能为术终缝合眶下方眶隔时，软组织缝合错位;或者由于下睑瘢痕所致。一般较难自行恢复，严重者可再行矫正手术。

（实习编辑：李亮花）

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