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眼眶爆裂性骨折手术治疗的几个问题

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核心提示:临床上,眼眶爆裂性骨折患者不断增多,每位眼科医生都可能面对。而有关骨折治疗方面尚存在很多值得讨论的问题。本文主要讨论如何正确掌握手术治疗适应证、手术治疗最佳时期和手术修复的一些问题。<br>

  近年来眼眶外伤逐渐增多,眼眶骨折也是眼科医生经常面临的问题。如何掌握好手术修复的最佳适应证、最佳修复时间和如何运用手术技巧,一直是我们考虑的问题。

  目前,由于CT在临床上的广泛应用,眼眶爆裂性骨折(简称眼眶骨折)的诊断已不是的问题,关键在于治疗。任何眼部或头面部的外伤,伤后出现的眼球内陷和/或复视都是眼眶骨折较典型的症状[1]。

  一、眶骨折手术修复的时间

  在临床上经常遇到伤后数月甚至一年多才来就诊的眼眶骨折患者,要求手术治疗解决复视或眼球内陷问题。我们讶异于为何就诊如此晚?除患者对此类骨折无知外,也不排除医生未给患者很好的建议,不知手术修复的最好时机。眼眶骨折的修复和其它眼眶手术不同,时间是一个重要问题,并且与手术治疗的结果有密切关系。一个眼眶良性肿瘤,推迟数月手术可能并不影响治疗结果,而真正需要手术修复的眼眶骨折,时间过久眶内软组织或肌肉发生严重粘连,可能影响术后效果。

  儿童眶底骨折手术修复的时间更加重要,应掌握“越早越好”的原则,最好在伤后5天内[2]。儿童眶底骨质弹性较好,外伤导致骨折为裂隙状且合并下直肌嵌塞,临床表现向上运动障碍,牵拉试验阳性。伤后时间过久治疗,即使手术成功也会因肌肉变性,影响功能的恢复。临床上很少见到儿童眶底骨折后的眼球内陷,这是与成年人眶底或眶内壁骨折的不同之处。

  成年人的眼眶骨折往往眼球内陷和复视同时存在,骨折面积较大,真正肌肉嵌塞的较少。成年人外伤后根据CT图像能估计出可能出现的问题,如大面积的骨折往往会造成眼球内陷,而裂隙状骨折会出现复视,当然也可能正常。依我们的临床经验,眼眶骨折引起的眼球内陷一般在伤后2~3个月基本稳定,但手术修复时间应在伤后半个月至2个月内,笔者也做过一些伤后半年甚至1~2年的眼球内陷,部分效果不错,但总体结果要比伤后早期行手术者差。

  二、眼眶骨折手术修复的适应证

  并非所有眼眶骨折均需要手术修复。那些眼球内陷不明显(多在2mm内)、没有复视或仅在极度外展时出现复视者,均不需要手术修复。因为这些症状不影响生活,而且手术本身也有一定风险,尽管医生经验丰富。

  伤后患者出现眼球不能向某方向运动或明显障碍,且牵拉试验阳性者(部分患者虽然有此类症状,但牵拉试验阴性,提示眼球运动障碍可能是神经麻痹所至,非手术能解决)应早期手术修复。如果CT显示骨折附近的肌肉(如内直肌或下直肌)明显移位、扭曲或与骨折处的骨质贴近,此类型的复视自然恢复的可能性较小,多需要手术干预。

  伤后面积较大的骨折合并的眼球内陷(大于3mm)也是手术适应证。也不除外患者对其外观的要求。

  三、眼眶骨折手术修复技巧

  1. 术野及分离:眼眶骨折的手术修复中,不论是眶底还是内壁,力求暴露骨折的四个边缘,尤其是骨折的后缘,分离出陷入筛窦或上颌窦中的全部软组织包括眼外肌,这是手术的关键。当然此种分离有一定风险,有损伤视神经的可能。

  2. 切口位置:眶底骨折的修复采用下穹窿结膜或下睑睫毛下切口均可,前者可能需要剪开外眦,另有眶内脂肪干扰;后者切口隐蔽是一种较好的选择。眶内壁骨折如做内侧结膜切口,往往暴露欠佳,操作困难;皮肤切口有可见的瘢痕,但仔细的缝合也可达到较好外观。

  3. 眶内软组织的处理:骨折后眶内软组织主要是脂肪往往会陷入邻近的副鼻窦(筛窦和/或上颌窦),并与之粘连,有时分离较困难。如有可能应将全部脂肪分离并恢复入眶内,这可增强矫正眼球内陷的作用。如果粘连较重可将部分脂肪剪断或剪除,强行分离易造成出血,尤其是眶内壁。

  4. 其它:良好的器械也是必备的。眼眶骨折的修复尤其是内壁骨折需要良好的光源和4倍放大镜,否则眶深部无法暴露。

  四、眼球内陷的矫正

  我们都期望眼球内陷的手术矫正都能过矫1~2mm,但对那些较严重的眼球内陷几乎不可能,结果往往是欠矫。而对于单壁骨折,过矫是有可能的。强行填置有可能引起严重手术并发症。

  为矫正眼球内陷,骨片的位置越靠眶尖效果越好,当然风险也越大。尽量不要在一个骨折壁附近填置多层骨片,或者在眼球赤道部填置过多的骨片,这样有可能造成眼球向一侧移位,而非向前突出。一般如果骨片的位置良好,不用固定。

  笔者近年做了数十例眼眶内下壁骨折的整体修复,效果较好,基本解决了为矫正眼球内陷而需要填置数层骨片的问题,但手术操作稍复杂[3]。

  五、复视的矫正

  复视的矫正依赖眼外肌功能的正常,而眼外肌解剖复位后功能不一定恢复。虽然术中和术后的CT片显示眼外肌复位良好,但功能的恢复可能需要一定时间,甚至不恢复。所以手术本身的成功并不意味着功能恢复,尤其是时间较久的眼外肌嵌塞,恢复更加困难。

  另外,手术本身也是对眼外肌的创伤,尤其是与骨壁粘连的眼外肌在分离时容易损伤。或者当眼外肌陷入一个狭小的骨缝中,术中分离更困难,有时需要将周围骨折面积扩大,强行分离可能造成眼外肌部分或全部断裂。所以有时术后会出现因眼外肌麻痹而复视可能加重,甚至眼位偏斜。

  术后眼外肌训练或必要的牵拉试验有一定作用,有可能防止眼外肌粘连,加强眼球的活动度。

  六、手术并发症

  任何手术都有一定风险,眼眶骨折的修复也是如此。

  1. 视力丧失:最严重的并发症为视力丧失。原因主要是①术中直接损伤视神经;②填置物接近眶尖压迫视神经;③眶内出血水肿引起眶压增高压迫视神经。所以强调术中良好的照明、放大镜下直视下操作、熟练的手术技巧、手术创面彻底止血和防止过多的眶内操作是减少视力丧失的关键。视力丧失后的挽救治疗多无效,所以重在预防。

  2. 欠矫:眼球内陷的欠矫是最常见的问题,一般欠矫1~2mm,外观影响不大。超过5mm以上的眼球内陷很难完全矫正。

  3. 眼球偏移:多由于眼球赤道部填置物过多或一侧骨折附近填置物过多所致,必要时取出。另外眼球偏移还可发生于眼外肌粘连较重时,术中分离可能造成部分损伤,甚至部分肌腱断裂。术后可见眼球向一侧偏移,表现为患侧眼外肌麻痹,轻者数月后慢慢恢复,重则可能需要眼外肌手术修复。

  4. 复视:术前复视者,恢复可能需要时间,有时手术也会加重复视。永久性复视需要再次行眼肌手术。

  5. 填置物的排斥:临床很少见,除非位置太靠前。

  6. 感染:临床少见。如果术前副鼻窦炎症明显,需要治疗后再手术。

  7. 下睑退缩:这是一种少见的骨折术后并发症,原因可能为术终缝合眶下方眶隔时,软组织缝合错位;或者由于下睑瘢痕所致。一般较难自行恢复,严重者可再行矫正手术。

(实习编辑:李亮花)

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