认识眼科疾病中的“斜视”

　　斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。前者以眼位偏向颞侧，眼球无运动障碍，无复视为主要临床特征；麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视，并伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。斜视病因复杂，现代西医学除针对病因及手术治疗，对病因不明者，尚无理想方法。

　　主要症状

　　儿童轻度的内、外隐斜视不会引起眼睛不舒服，斜度高的才有眼睛不适垂直性隐斜视有较明显的眼睛不舒服，旋转性隐斜视引起眼睛及全身不适症状很明显。隐斜视的症状也与全身健康情况、精神状态等因素有关。隐斜视常出现以下症状：

　　1.久视之后常出现头疼、眼酸疼、畏光，这是由于持续使用神经肌肉的储备力而引起眼肌疲劳。

　　2.阅读时出现字迹模糊不清或重叠、串行，有时可出现间歇性复视，间歇性斜视，如果用单眼看反而觉得清晰、省力等，甚至发生双眼视觉紊乱。

　　3.立体感觉差，不能精确地判定空间物体的位置和距离。隐斜视还可出现神经放射性症状，如恶心、呕吐、失眠、结膜和睑缘充血等症状。

　　相关危害

　　首先是外观的影响，这也是使患者就医的主要动机。

　　更重要的是，斜视影响双眼视觉功能，严重者没有良好的立体视力。立体视力是只有人类和高等动物才具有的高级视觉功能，是人们从事精细工作的先决条件之一。如没有良好的立体视觉，在学习和就业方面将受到很大的限制。

　　大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长期一只眼注视，另一只眼将造成废用性视力下降或停止发育，日后即便戴合适的眼镜，视力也不能达到正常。

　　在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育，如先天性麻痹斜视的代偿头位，使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲，及面部发育不对称。

　　相关分类

　　隐斜视

　　眼球仅有偏斜趋向，但能被大脑融合机能所控制，使斜视不出现，并保持双眼单视。这种潜在性眼位偏斜，称为隐斜视。绝对正位眼很少，约占10%，90%的人有隐斜，多为轻度水平性隐斜而无症状。根据眼位元潜在性偏斜方向分为：内隐斜、外隐斜、垂直性隐斜和旋转性隐斜。其中内隐斜和外隐斜（两者亦称为水平性隐斜）在临床上最为常见，垂直性隐斜和旋转性隐斜少见。其病因可能与解剖异常、屈光不正或神经源性因素有关。临床上主要表现为视力疲劳。

　　共同性斜视

　　1. 眼球运动无障碍。

　　2. 在任何注视方向上斜视角无变化。

　　3. 左、右眼分别注视时的斜视角相等或相差<；5°（8。5△），但应注意，旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等。 　　4. 向上、下方注视时的斜视角相差<；10△。

　　（一）共同性内斜视

　　1.先天性（婴儿性）内斜视

　　出生时或生后6月内（含6月）发病，斜度大，多数病人双眼视力相等而呈交替性，少数为单眼性，屈光状态为轻度远视，戴眼镜不能矫正眼位，可能有家族史。

　　2.调节性内斜视

　　（1）屈光性调节性内斜视：多为2-3岁发病，发病时多呈间歇性，中高度远视，戴矫正屈光不正的眼镜后能够矫正眼位，可伴有单眼或双眼弱视，AC/A值正常。

　　（2）非屈光性调节性内斜视：多在1-4岁发病，轻度远视，看近时斜视角明显大于看远时，AC/A值高。

　　3.部分调节性内斜视

　　4.非调节性内斜视

　　大幼儿早期发病，无明显远视，亦可能有近视，戴镜不能矫正眼位，单眼性者多伴有弱视。

　　（1）集合过强型：看近时斜视角大于看远时，AC/A高，有远视性屈光不正者，戴眼镜后看远时可能接近正位，但看近时仍有明显内斜视。

　　（2）分开不足型：看远时斜视角大于看近时。

　　（3）基本型：看近与看远进斜视角相似，AC/A值正常。

　　5.继发性内斜视

　　（1）外斜视手术过矫。

　　（2）出生时或生后早期发生的视力障碍可能引起内斜视，又称知觉性内斜视。

　　（二）共同性外斜视

　　1.先天性外斜视：出生时或1岁以内发病，斜视角大、恒定。

　　2.间歇性外斜视：幼年发病，外隐斜和显斜交替出，现精神不集中或遮盖后可诱发明显外斜。

　　（1）分开过强型：看远时斜视角比看近大（>；15△）。遮盖一眼30min后，看远时斜视角仍大于看近时，AC/A值高。

　　（2）集合不足型： 看近时斜视角比看远时大（>；15△），AC/A低

　　（3）看远与看近时的斜视角基本相等，AC/A值正常。

　　（4）类似分开过强型：与（1）相似，但遮盖一眼30-45min 后，看近时的斜视角加大，与看远时相等或更大。

　　3.恒定性外斜视 　　双眼交替性单眼性，斜视角恒定。

　　4.继发性外斜视

　　（1）内斜视手术过矫

　　（2）知觉性外斜视

　　（三）其他

　　1.周期性内斜视

　　内斜视和正位视周期性出现，常风周期为48小时

　　2.间歇性外斜视合并调节性内斜视

　　具有调节性内斜视和间歇性外斜视的特征，二者可以交替出现。

　　3.微小斜视

　　又称单眼固视综合征，多为内斜视，微小外斜视较为少见，斜视度<；10△，患者有中心抑制暗点，多伴有弱视，交替遮盖试验可能为阴性，常用4△三棱镜试验检查。

　　非共同性斜视

　　（一）麻痹性斜视

　　特征：（1） 眼球运动有障碍；（2） 第二斜视角大于第一斜视角；（3） 在麻痹肌作用方向斜视角加大；（4） 可能伴有代偿头位；

　　1.先天性麻痹性斜视

　　出生时或生后早期发病，包括单条或多条眼外肌麻痹，肌肉缺如和筋膜异常等。

　　2.后天性麻痹性斜视

　　包括中枢性、视神经源性、内分泌性和机械性眼外肌麻痹。

　　（二）特殊类型斜视

　　1.分离性垂直偏斜（DVD）：当一眼注视时，另一眼上斜，同时伴有外旋和外转，斜视角不固定，注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转，多为双眼发病，程度不等，亦可一眼为隐性。

　　2.Duane眼球后退综合征：为先天异常。患眼运动受限，以外转受限最为多见，内转时眼球后退、脸裂变小，外转时睑裂开大。

　　3.固定性斜视：多为先天异常，眼球固定，运动受限，被动试验有极大抗力。

　　4.眼外肌纤维化：为先天性疾患，多条或全部眼外肌纤维化，双眼多固定于下转位，眼睑下垂，被动转动试验阳性，多数病人有家族史。

　　5.Brown上斜肌鞘综合征：可为先天性异常或后天获得，患眼内转位上转受限，向鼻上方做被动试验有抗力。

　　6.A-V征：为一种亚型水平性斜视。在向上和向下注视时水平斜视角有明显变化。依据双眼向上转25°、转25°和原在位的斜视角分为：

　　外斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时大（≥15△）

　　内斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时小（≤15△）

　　外斜A：向上注视时斜视角比向下注视时小（≤10△）

　　内斜A：向上注视时斜视角比向下注视时大（≥10△）

　　中医治疗

　　针灸治疗目偏视，在中医古籍文献中，未查阅到有关记载。现代用针灸治疗斜视的早期临床文章，见于1958年。但到60年代末，资料仍不多，且以治麻痹性斜视为主。自70年代末八十年代初开始，病的治疗得到了针灸界的关注。尤其是共同性斜视，在幼儿中发病率较高，而现代医学又缺乏有效的措施，故成为针治重点。治疗方法上，以针灸为主。近年用梅花针按辨证分型叩刺治疗，取得较好的经验。此外，用电针、头针、穴位贴敷、穴位注射、磁电疗法以及传统的隔核桃壳灸等，都有一定疗效。

　　针灸对麻痹性斜视和共同性斜视都有效果，其有效率均在80～90%左右。

　　相关治疗

　　治疗斜视的，首先是针对弱视，以促使两眼良好的视力发育，其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括：戴眼镜、戴眼罩遮盖、眼视轴矫正训练、眼肌手术或上述方法的综合使用。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视。视轴矫正乃利用仪器加强眼球运动。眼肌手术则包括放松或缩短一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条眼肌。轻度斜视可以戴「棱镜眼镜」来矫治。

　　皮肤针

　　（一）取穴

　　主穴：正光1、正光2、风池。

　　配穴：据辨证分型取穴。

　　肝血不足型：眼斜，发病与高热抽搐有关，目干畏光、急躁头痛、口苦多梦，脉细稍弦或小数，苔薄白。

　　肝俞、胆俞、内关、百会。

　　脾气虚弱型：眼斜，视物不清，面色（白光）白，神倦纳少，头晕体瘦，时有便溏，脉细弱或缓，苔薄白。

　　脾俞、胃俞、中脘、百会、内关、足三里。

　　肾虚型：眼斜，多自幼发病，屈光度较薄，视力较差，头晕发枯，面色欠华，常有遗尿，苔薄或净，舌质淡或尖红。

　　肾俞、肝俞、胆俞、大椎、腰椎两侧、内关。

　　调理巩固：眼位已正或基本恢复，视力未达到正常：

　　胸椎8～12，腰椎两侧，百会、大椎、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、中脘。

　　（二）治法

　　主穴每次均取。配穴据证型酌加。在具体选穴时，则分三阶段，第一阶段为有屈光不正者，先增进视力，配穴之内关必加；第二阶段是在上述基础上纠正斜视，则百会或肝俞、胆俞每次必加；第三阶段为巩固阶段，则均酌取最后一组配穴。

　　采用普通皮肤针或电梅花针叩刺。如为电梅花针，则将特制的电梅 针针具接通晶体管治疗仪，用直流电，电压9伏，电流以强度小于5毫安，以病人耐受为度。然后在每一穴区之0。5～1。5厘米直径内作均匀叩打，计20～50下。胸腰椎两侧，由上至下各叩打3行。第1行距脊椎1厘米，第2行距脊椎2厘米，第3行距脊椎3～4厘米。如用普通皮肤针，叩打方式同上，力求用腕力弹刺，力量以中等强度为宜，至局部出现明显潮红为度。隔日1次，15次为一疗程。，停针半月后，继续下一疗程。患者在治疗期间坚持自我按摩两侧之正光1和正光2，每次50～100周，每日早晚2次。

　　（三）疗效评价

　　本法主要用于治疗共同性斜视，对象以20岁下的青少年为宜。

　　疗效判别标准：痊愈：眼位复正，视力增加到1。0以上。显效：眼位复正或基本复正，视力增加3行，但未到1。0；或斜视程度减少一半，视力增加到1。0以上。有效：眼位基本复正，视力增加1～2行；或斜视程度减少不到一半，但视力增加2行以上。无效：无改善或改善未达到有效标准。

　　共治共同性斜视103例，共180只眼。以上述标准评定，痊愈57只（31。0%），显效101只（55。5%），有效21只（11。5%），无效3只（1。7%），总有效率为98。3%。内斜视比外斜视疗效好，斜视程度在15度效果较好[2]。

　　体针加穴位贴敷

　　（一）取穴

　　主穴：四白、合谷、球后。

　　配穴：内斜肌麻痹：阳白透鱼腰、瞳子{1｝透丝竹空；外斜肌麻痹：攒竹透睛明、四白透承泣。

　　（二）治法

　　主穴每次均取，四白、球后针患侧，合谷选任1侧，左右交替。配穴据症而取。令患者取卧位（如患儿不合作，可由家属抱坐）。四白穴应摸准穴位进针，以引出触电感为佳，球后针深1。5寸，使眼眶酸胀感明显，合谷局部得气。透穴要求进针快，沿皮下送针须慢。均用平补平泻法，留针30分钟，每隔10分钟，刮针柄半分钟。如为不合作小儿，可采取快速进针，轻度捻转不留针法，不予透刺。针后，可在配穴取1～2穴贴敷马钱子片，用胶布固定，酌情保留12～24小时。每日或隔日针刺贴敷1次，10次为一疗程，疗程间隔1周。

　　马钱子片炮制：先将马钱子加适量水浸泡1个半小时，再加入适量绿豆加热，直煮至绿豆开花，取出马钱子，趁热去皮，并切成片，晒干贮存于干燥容器配。

　　（三）疗效评价

　　本法主要用于麻痹性斜视

　　疗效判别标准：痊愈：眼肌力恢复，斜视和复视消失。有效：眼肌力部分恢复，斜视改善，尚残存复视。无效：治疗后未见改善。

　　共治麻痹性斜视81例，痊愈49例（60。5%），有效为25例（30。9%），无效7例（8。6%），总有效率为91。4%[3～5]。

　　体针

　　（一）取穴

　　主穴：分2组。1、内斜视，①瞳子髎、风池、四白、太冲；②球后、太阳、目窗、外关；③丝竹空、鱼腰、头维、光明。

　　2、外斜视，①睛明、眉冲、鱼腰、合谷；②攒竹、风池、四白、太冲；③下睛明、光明（头）、曲差、京骨。 　　下睛明穴位置：睛明穴下0。2寸许。

　　（二）治法

　　据症而取，每次取1组穴，3组穴轮用。双眼斜视取双侧，单眼斜视取单侧。眶内穴位宜慢慢刺入，不作大幅度捻转。风池穴进针时，针尖对准对侧眼球，强刺激促使针感达到眼部。小儿速刺入，捻转半分钟左右即出针。其余进针得气后施平补平泻手法，留针30分钟，15分钟行针1次。每日或隔日1次，12次为一疗程。疗程间隔5～7日。

　　（三）疗效评价

　　本法适宜于共同性斜视和麻痹性斜视患者。

　　共治230例，痊愈125例，显效35例，有效43例，无效27例，总有效率为88。3%[6，7]。

　　按摩矫正斜视

　　（1）患儿坐或仰卧，家长以拇指搭腹从印堂穴开始，先沿一侧眼周轻轻揉动1～3分钟。然后如法操作另一侧。

　　（2）以食指和中指指端，同时置于双侧睛明穴上，非顺时针旋转，反复操作1分钟。

　　（3）以两手拇指指腹，同时按揉双侧鱼腰穴1分钟。

　　（4）以两手中指指腹，同时按揉双侧太阳穴1分钟。

　　（5）以两手食指指腹，同时按揉双侧四白穴1分钟。

　　（6）拿捏合谷穴15～30次。

　　（7）患儿仰卧双眼闭合，家长以两手拇指桡侧面从睛明穴开始，向太阳穴轻抹50次。操作时不要触及眼。

　　（8）患儿俯卧， 家长以指按揉肝俞、肾俞穴各1分钟。

（责任编辑：韩欢 实习编辑：刘顺平）

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